Introducción
Los tumores cerebrales abarcan un grupo heterogéneo de neoplasias benignas y malignas, algunas de ellas más frecuentes en pacientes jóvenes. Las visiones modernas entienden que la definición del tipo tumoral y su pronóstico surge de la articulación de características clínicas, imagenológicas, morfológicas y de alteraciones moleculares.
Presentamos el caso de un paciente en edad pediátrica con diagnóstico final de xantoastrocitoma pleomórfico (XAP), analizando las características de las imágenes y los elementos clave de la patología que permitieron el diagnóstico.
Historia clínica
Varón de 12 años, sin antecedentes personales ni familiares destacables, que concurre al centro para realizarse un estudio de resonancia magnética (RM) de forma ambulatoria.
El paciente tenía una historia de breve evolución con cefaleas intensas, que se calmaban parcialmente con analgésicos comunes, y un episodio que fue interpretado como una crisis epiléptica parcial compleja con movimientos del miembro superior del lado izquierdo. En la exploración física no se encontraron elementos deficitarios ni otras alteraciones.
Hallazgos en la resonancia magnética
En la RM se observa un voluminoso proceso tumoral localizado a nivel temporoparietal del lado derecho, de aspecto sólido quístico. Es superficial, afectando la corteza y las leptomeninges vecinas. El componente quístico, de baja señal en T1 y alta en T2 y mapa de ADC, es el predominante y de localización profunda. El quiste no suprime su señal en la secuencia T2 FLAIR y sus paredes no presentan significativo realce con el contraste (Fig. 1). El sector sólido se localiza en la superficie y es multinodular, isointenso a la sustancia gris cortical en T1 y T2, con intenso realce con el medio de contraste (Fig. 2). También presenta artificio de susceptibilidad en la secuencia SWI, con un comportamiento que sugiere la presencia de calcificaciones (Fig. 3).
Figura 1. Secuencias convencionales de RM. Se muestran imágenes seleccionadas de secuencias SE T1 (A) y FLAIR (B) en el plano axial, y FSE T2 (C) en el plano coronal. Se identifican los elementos clave de esta lesión: el componente quístico predominante (asterisco) y los sectores nodulares superficiales y laterales (flechas).
Figura 2. Secuencia MPRAGE 3D T1 tras la administración de gadolinio. Se muestran imágenes seleccionadas de secuencia ponderada en T1 posterior al contraste en los planos axial (A) y coronal (B). Se observan el sector quístico sin realce en sus paredes (asterisco) y los sectores nodulares con intenso realce homogéneo (flechas).
Figura 3. Secuencia SWI. Se muestran imágenes seleccionadas del mapa de fase (A) y magnitud (B) de SWI en las que se destaca el artificio de susceptibilidad de los nódulos (flechas).
En relación con el comportamiento en difusión y mapa de ADC, el sector nodular predominante mostraba sectores con bajos valores de ADC, en torno a 0,4 × 10–3 mm2/s (Fig. 4). En perfusión hay sectores con leve aumento del VSCr, aunque de menor intensidad en comparación con la corteza cerebral normal (Fig. 5).
Figura 4. Secuencia DWI y mapa de ADC. Se muestran imágenes seleccionadas de difusión B1000 (A) y mapa de ADC (B) en un sector donde el componente nodular muestra el valor promedio más bajo y significativo (flechas). Se destaca además la señal del componente quístico (asterisco).
Figura 5. Perfusión por RM. Imagen seleccionada del mapa de volumen sanguíneo cerebral relativo donde se destaca el aumento moderado en los sectores nodulares sólidos (flechas).
En el estudio de tractografía se comprueba la naturaleza focal de la lesión, sin infiltración asociada, ya que los haces vecinos están comprimidos y desplazados, sobre todo el tracto corticoespinal y las radiaciones ópticas (Fig. 6).
Figura 6. Tractografía. Imágenes seleccionadas del mapa de anisotropía fraccional (A) y reconstrucciones de tractografía 3D con enfoques oblicuos (B, C y D), en donde se destaca el comportamiento local de las lesiones circunscritas con desplazamientos de los haces vecinos, sin elementos de infiltración. Se destacan el haz corticoespinal o piramidal (flechas continuas) y las radiaciones ópticas (flechas discontinuas) que mantienen su anisotropía normal, pero están desplazados de su trayecto habitual.
No hay edema vasogénico asociado y el efecto de masa que determina esta lesión es moderado y sobre todo locorregional, sin desplazamiento significativo de la línea media, hidrocefalia ni signos de herniación asociados.
El diagnóstico sugerido por las imágenes fue de probable tumor cerebral primario, de estirpe glial y circunscrito, probablemente de bajo grado.
Tratamiento y evolución
Con el diagnóstico propuesto y luego del análisis por el equipo multidisciplinario, se decide realizar cirugía y estudio anatomopatológico para obtener el diagnóstico definitivo.
Se planifica una craniotomía con resección completa de la lesión, que se realiza sin complicaciones destacables ni déficits posoperatorios significativos.
El paciente tiene una buena evolución, sin repetir los episodios críticos y sin evidencia de remanente ni recidiva de la enfermedad luego de 18 meses de seguimiento.
El último control de RM muestra alteraciones posquirúrgicas secuelares sin evidencia de recidiva tumoral (Fig. 7).
Figura 7. RM de control a los 20 meses de la cirugía. Imágenes seleccionadas en las que no hay evidencia de remanente ni recidiva tumoral, con gliosis focal y retracción asociada. (A) Secuencia FLAIR. (B) Secuencia SE T1 tras la administración de gadolinio.
Hallazgos de anatomía patológica
En el examen histológico con hematoxilina-eosina se identificó una neoplasia bien circunscrita, constituida por una proliferación celular astrocitaria pleomórfica, con elementos de pequeño a gran tamaño (Fig. 8). Predominaron las células de morfología epitelioide, con citoplasma amplio e intensamente eosinófilo; en un subgrupo se observaron vacuolizaciones citoplasmáticas prominentes, compatibles con cambio xantomatoso/lipidizado. Los núcleos eran redondeados, en general únicos, con algunas células multinucleadas. Fueron frecuentes los cuerpos eosinófilos granulares. La actividad mitótica alcanzó hasta 3 mitosis por 10 campos de gran aumento, y no se identificaron necrosis tumoral ni hiperplasia endotelial. La tinción de Wilder evidenció una trama de fibras reticulínicas tumoral prominente.
Figura 8. Estudio histológico convencional con hematoxilina-eosina. Se observa un tumor relativamente bien delimitado (A) compuesto por células xantomatosas y epitelioides, con abundantes cuerpos eosinófilos granulares (B).
En el examen inmunohistoquímico se observó positividad parcheada para GFAP y difusa para Olig2, con expresión focal de CD34 y EMA, mientras que IDH1R132]H y BRAFV600]E (clona VE1) resultaron negativos (Fig. 9). Se observó patrón salvaje de marcación para p53, con expresión nuclear conservada de ATRX y conservación de H3K27me3.
Figura 9. Estudio complementario. Con histoquímica para reticulina (A) se observa una densa trama de fibras y con inmunohistoquímica se observa positividad heterogénea con GFAP (B).
En el análisis molecular dirigido mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR; plataforma Idylla™) para BRAF exón 15 (codón 600) se detectó una variante compatible con V600E/V600E2/V600D.
Por estos hallazgos el diagnóstico integrado final propuesto fue de XAP de grado 2 de la OMS.
Discusión
El diagnóstico preciso de tumor encefálico es fundamental para una correcta toma de decisiones y para conocer el pronóstico.
El XAP es un tumor glial astrocitario circunscrito poco frecuente1, que representa menos del 0,5% de todos los tumores cerebrales y se observa en niños y adultos jóvenes2. En general se presenta con episodios de convulsión o en el contexto de epilepsia refractaria, por lo que suele integrarse dentro del grupo de los LEAT (long-term epilepsy associated tumors)3.
El pronóstico del XAP es bueno en comparación con el de otros gliomas pediátricos, estando íntimamente ligado al grado histológico, el cual se define con el conteo mitótico utilizando el punto de corte de 2,5 mitosis/mm2 (equivalente a < 5 mitosis por 10 campos de gran aumento) para diferenciar entre los grados 2 y 34.
La tasa de sobrevida global a 10 años es del 70%, aunque un porcentaje de estos pacientes tienen recidiva o progresión lesional5.
La localización es supratentorial en más del 95% de los casos, superficial, en el lóbulo temporal, y el aspecto sólido quístico es el más frecuente6. Esta localización superficial está en relación con su origen postulado a partir de astrocitos subpiales con los que comparte elementos estructurales7.
Como en el resto de los tumores cerebrales, el porcentaje de resección quirúrgica es uno de los factores pronósticos más importantes1.
Se ha descrito la correlación entre algunas características de este tumor en la RM y la presencia de alteraciones moleculares que impactan en el periodo libre de enfermedad. Así, el denominado índice T1/FLAIR, el grado de realce del margen tumoral y los valores de ADC de los sectores sólidos de la lesión se asocian con el estado BRAF a nivel molecular8. Esta mutación genómica está presente en un 60-80% de los XAP y tiene impacto en la toma de decisiones terapéuticas y en el pronóstico9. Su presencia implica progresiones más rápidas y con menor sobrevida, aunque existen terapias adyuvantes con inhibidores de BRAF que son efectivas en la disminución del tamaño tumoral10. Esto es fundamental, ya que, como en el resto de los tumores cerebrales, es clave lograr la máxima resección quirúrgica posible1.
El valor más bajo de ADC es el elemento que tiene mayor correlación con la presencia de la mutación BRAF, y por ello es una característica que se debe tener en cuenta en el análisis de las imágenes11. Algunos autores sugieren un punto de corte de 0,8 × 10–3 mm2/s para el valor de ADC con los mayores niveles de sensibilidad y especificidad en la predicción del estado de esta mutación11. En el caso presentado, el valor de ADC fue bajo en los sectores nodulares sólidos, y en concordancia con la evidencia analizada se demostró la mutación BRAF en el estudio con técnica de PCR.
Como concepto general, la edad menor de 35 años, una masa solitaria de localización temporal y superficial, el compromiso meníngeo y unos valores bajos de ADC en los sectores sólidos son los factores predictores independientes más relevantes asociados con la presencia de mutación BRAF V600E en los XAP. Teniendo en cuenta estos elementos, se puede predecir de forma no invasiva la presencia de esta mutación, que es relevante para la toma de decisiones y para establecer el pronóstico.
El diagnóstico anatomopatológico de los tumores del sistema nervioso central se apoya en el cumplimiento de unos criterios esenciales y, de ser posible, unos criterios deseables, tal como se expresado en los lineamientos de la Clasificación de Tumores del Sistema Nervioso Central de la Organización Mundial de la Salud (OMS)2.
En el presente caso, la morfología, en conjunto con el perfil inmunohistoquímico, resultan en el diagnóstico de un XAP, excluyendo potenciales diagnósticos diferenciales como serían un glioblastoma epitelioide o un astrocitoma de alto grado con rasgos piloides12.
Cabe destacar el rol fundamental de la inmunohistoquímica como aproximación subrogada de alteraciones moleculares, con mayor disponibilidad y traslación en la práctica diaria, lo que permite resolver un importante número de casos del quehacer diario en neuropatología13. No obstante, esta estrategia presenta algunas limitaciones que deben tenerse en cuenta. En particular, la negatividad para BRAF V600E por inmunohistoquímica, aun empleando una clona de moderada sensibilidad (VE1), ilustra la posibilidad de resultados falsos negativos, que pueden ser mitigados mediante métodos moleculares de mayor sensibilidad basados en PCR14,15.
Otras alteraciones frecuentes en estos tumores, como la deleción homocigota del gen CDKNA2A/B y del promotor TERT, podrían ser de utilidad, pero a la fecha no se utilizan para la asignación del grado. Para la primera alteración no se ha encontrado una asociación peyorativa, como sí ocurre con otros gliomas (p. ej., astrocitoma, IDH-mutado), mientras que la segunda se suele asociar a conductas más agresivas16.
Este caso es un excelente ejemplo de diagnóstico integrado en neuropatología, con algoritmos en etapas que, utilizando herramientas de complejidad ascendente, siguen un orden costo-efectivo sustentable y de precisión en contextos latinoamericanos17.
Conclusiones
El XAP es un tumor poco frecuente que se presenta en niños y adultos jóvenes con una localización y un aspecto muy característicos. Su diagnóstico final es complejo y requiere un detallado análisis histológico y la búsqueda de alteraciones moleculares y genómicas establecidas en la última clasificación de la OMS. Es fundamental conocer el clásico aspecto de este tumor en las imágenes, el grupo etario en el cual se presenta y los elementos clave necesarios para el diagnóstico definitivo en vistas a una correcta toma de decisiones y a lograr un impacto positivo en el pronóstico.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
N. Sgarbi es editor asociado de la Revista Argentina de Radiología. F. Garagorry declara no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han seguido los protocolos de su centro sanitario/institución para acceder a los datos de las historias clínicas. Se ha obtenido el consentimiento informado del paciente y se cuenta con la aprobación del Comité de Ética. Se han seguido las recomendaciones de las guías SAGER.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no se utilizó ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción ni la creación de contenido de este manuscrito.
