Introducción
En los últimos años muchos niños, niñas y adolescentes se han volcado a la práctica deportiva. De la encuesta realizada por el Observatorio Nacional del Deporte surge que el 80% practica deportes de forma regular, siendo el fútbol la disciplina más elegida1. El ejercicio en los niños tiene un impacto positivo: contribuye en la adquisición de habilidades motrices, mejora el tono muscular y el desarrollo psicosocial. Debe estar supervisado por equipos de profesionales calificados, ya que los pacientes pediátricos no tienen las destrezas motoras necesarias para algunos deportes hasta iniciada la pubertad2,3.
Objetivo
Describir los patrones característicos de las lesiones deportivas más frecuentes del esqueleto inmaduro por radiografía (Rx), ecografía (US), tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM).
Revisión del tema
Las lesiones deportivas se pueden clasificar en agudas o subagudas según la forma de presentación clínica4. Las agudas producen fractura avulsión apofisaria (FA) y fracturas de estrés. Las subagudas o por sobrecarga generan apofisitis por tracción, chasquidos de cadera y osteítis del pubis5. En ambos casos el punto de debilidad está ubicado en las apófisis cartilaginosas de inserción tendinosa a diferencia de la unión miotendinosa del esqueleto adulto6. La FA se produce luego de una contracción muscular fuerte y brusca, con el consecuente dolor agudo e impotencia funcional6,7. Las lesiones por sobrecarga o subagudas son generadas por microtraumas a repetición en la inserción tendinosa, generando una apofisitis por tracción. Producen proliferación e hipertrofia del cartílago apofisario, engrosamiento y edema del tendón en el área de entesis, edema de médula ósea y muscular. Clínicamente presentan cuadros de dolor local subagudos asociado a tumefacción local7–9. Cabe destacar que los núcleos de osificación presentes en pediatría pueden generar errores de interpretación radiográficos, en estos casos el conocimiento de los mismos y las proyecciones comparativas son de ayuda para el diagnóstico9.
Predominan en los miembros inferiores y la pelvis, ya que el fútbol es el deporte más practicado en nuestro país (Fig. 1). Las FA son más frecuentes en la pelvis y las lesiones por sobrecarga en las rodillas.
Figura 1. Ubicación anatómica de la fractura avulsión más frecuente en pelvis.
Lesiones agudas: fractura avulsión
Los hallazgos en la Rx de pelvis anteroposterior (AP) incluyen la visualización del fragmento óseo desplazado con diferentes grados de esclerosis según el momento evolutivo. Quizás en esta incidencia por superposición de imágenes no se logra identificar adecuadamente; pueden resultar útiles otras proyecciones complementarias como el perfil y la oblicua de cadera4,5,9.
El US es un buen método diagnostico, ya que es accesible, de fácil realización, no requiere sedación y no utiliza radiación ionizante. Motivos por los cuales es de elección en pacientes pediátricos, muchas veces utilizado como primer método diagnóstico. Más preciso que la Rx para visualizar el fragmento avulsionado, evalúa de forma simultánea tanto la estructura ósea como las partes blandas, y permite medir la distancia de desplazamiento y la longitud del fragmento. Es también un buen método para seguimiento evolutivo10.
La TC y la reconstrucción 3D dan una visión general ósea utilizada para planificación quirúrgica11.
La RM debido a su alta definición tisular es el mejor método para valorar el cartílago apofisario y edema óseo. Se utiliza ante un cuadro diagnóstico no concluyente con el fin de descartar lesiones tumorales o infecciosas principalmente durante el periodo de consolidación12,13.
Habitualmente el tratamiento es reposo y antiinflamatorios no esteroideos, con buen pronóstico14.
La FA de la espina ilíaca anteroinferior (Fig. 2) es la más frecuente y se debe a la contracción brusca del recto anterior con la rodilla flexionada (futbolistas al patear una pelota, corredores)15.
Figura 2. Paciente de 14 años. Se muestra avulsión de la espina ilíaca anteroinferior derecha (flechas). (A) Rx anteroposterior, (B) oblicua, (C) reconstrucción 3D y (D) corte axial de ventana ósea de TC donde se observa el fragmento avulsionado.
La FA de la espina ilíaca AP acontece por fuerzas de torsión y extensión de la cadera por contracción del tensor de la fascia lata y sartorio. Más frecuente en corredores y saltadores15 (Figs. 3 y 4).
Figura 3. Paciente de 14 años. Se muestra avulsión de la espina ilíaca anterosuperior derecha (flechas). (A y C) Rx anteroposterior de pelvis. (D) Rx oblicua de pelvis. (B y E) US del mismo paciente donde se muestran resaltados los bordes óseos involucrados y el fragmento desplazado (EIAS) en azul tendón del músculo recto femoral.
Figura 4. Paciente de 16 años con avulsión de la espina ilíaca anterosuperior izquierda (flechas). (A) Rx anteroposterior de pelvis donde se observa el fragmento traccionado. (B y C) RM del mismo paciente, las primeras dos corresponden a secuencias STIR en cortes coronal y axial respectivamente donde se observa el edema óseo, fina colección laminar y edema de partes blandas. (D) RM del mismo paciente cortes coronal T1 donde se observa el fragmento desplazado.
La FA del isquion se produce habitualmente por la fuerte contracción de los isquiotibiales cuando la cadera está flexionada y rodilla extendida (bailarines, corredores, futbolistas)15 (Fig. 5).
Figura 5. Paciente de 14 años con avulsión de la apófisis isquiática izquierda (flechas). (A) Rx in let y (C) Rx anteroposterior de pelvis donde se observa con mejor claridad el fragmento traccionado en la proyección in let. (B y D) TC reconstrucción 3D. (A y B) Inicio del cuadro. (C y D) Control con las mismas metodologías diagnósticas tres meses después, donde se aprecian signos reparativos.
Lesiones subagudas o por sobrecarga
Las apofisitis subagudas o por sobrecarga radiográficamente se identifican por irregularidad cortical, fragmentación apofisaria y/o calcificaciones en el área de entesis, pérdida de definición de los planos grasos y aumento del espesor de las blandas16.
El US en manos expertas es un buen método para evaluar el área de entesis visualizando engrosamiento del tendón con pérdida de la arquitectura miofibrilar y disminución de la ecogenicidad (tendinosis) asociado a calcificaciones y aumento de la vascularización con el Power Doppler16.
La RM identifica claramente el engrosamiento del cartílago, edema óseo y de las partes blandas adyacentes. La secuencia de densidad protónica (DP) sin saturación grasa evalúa con precisión la estructura ósea y fibras tendinosas. El agregado de técnicas de supresión grasa o secuencias sensibles al fluido (DP fat-saturated [DPFS] y secuencia STIR) permite evidenciar la extensión del edema óseo y de partes blandas17.
La ubicación más frecuente de la tuberosidad anterior de la tibia (TAT) es la denominada enfermedad de Osgood-Schlatter (Fig. 6). El segundo lugar en frecuencia es el polo inferior de la rótula o enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson, esta última generalmente asociada a saltos repetitivos (Figs. 7 y 8). En la Rx se observan calcificaciones en el polo inferior de la rótula con diferentes patrones que abarcan desde un doble contorno cortical a calcificaciones de mayor magnitud18. Estos hallazgos no deben confundirse con los diferentes patrones de osificación normal de las apófisis evitando errores en la interpretación de las imágenes.
Figura 6. Paciente de 11 años con gonalgia derecha. Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson. (A) Rx perfil de rodilla donde se observa una calcificación hipertrófica en el polo inferior de la rótula con leve borramiento del plano graso infrarrotuliano (flecha amarilla). Foco de calcificación del cartílago apofisario de la TAT (flecha naranja). (B) RM DP sagital sin saturación grasa permite una buena valoración de la estructura ósea, tendones y cartílago. Calcificación hipertrófica en el polo inferior de la rótula (flecha amarilla). (C) T2/DP con saturación grasa que valora el edema óseo (flecha naranja) y de partes blandas (asterisco). Se puede observar también engrosamiento del cartílago apofisario (flecha amarilla).
Figura 7. Paciente de 16 años con dolor a nivel de la TAT derecha. Signos compatibles con enfermedad de Osgood-Schlatter. (A) Rx perfil, se observa irregularidad del núcleo apofisario (flecha) y leve aumento de la radioopacidad de la grasa infrapatelar (asterisco). RM del mismo paciente, (B) cortes DP sagital con saturación grasa. Nótese fina banda líquida en la zona de inserción tendinosa (flecha) y el edema óseo asociado (asterisco). (C) STIR axial donde se confirmó el diagnóstico al observar edema óseo y de partes blandas adyacentes (flecha). (D) Cortes de RM sagitales, DP con saturación grasa. (E) T1 de otro paciente de similar edad con cambios morfológicos-secuelares de osteocondrosis secundaria a apofisitis. En ambas imágenes se observa hipertrofia e irregularidad cortical ósea de la TAT sin edema óseo (flechas). En cortes axiales STIR (F) se aprecian fenómenos de tendinosis con aumento de señal intrasustancia en el tendón rotuliano distal.
Figura 8. US paciente de 14 años con dolor focalizado en TAT. (A y B) Se observa ensanchamiento de las fibras del tendón rotuliano distal con disminución de la ecogenicidad intrasustancia (asterisco) consistente con cambios inflamatorios. El núcleo apofisario se observa prominente (flecha) y el cartílago apofisario levemente ensanchado (celeste). (C) Aumento de vascularización con técnica Doppler color.
La denominada enfermedad de Sever es una apofisitis por tracción que afecta la tuberosidad mayor del calcáneo en el área de entesis del tendón de Aquiles. Genera dolor y tumefacción en el talón al correr o saltar. Habitualmente la Rx es normal o bien se puede observar un aumento de la densidad de la apófisis, no siendo este un signo característico, por lo tanto, la RM es el método diagnóstico por excelencia19 (Fig. 9).
Figura 9. Paciente de 9 años con dolor en la región posterior del tobillo. Se observa apofisitis posterior del calcáneo (flechas). (A) En la Rx perfil solo se aprecia leve esclerosis a ese nivel sin hallazgos categóricos. Luego la RM confirma el diagnóstico con identificación del edema óseo y fragmentación de la apófisis. (B) Coronal T1, (C) sagital STIR y (D) coronal STIR donde se observa fragmentación del núcleo de osificación y edema óseo periapofisario.
Las vértebras asimismo presentan núcleos de osificaciones en sus apófisis posteriores (transversas y espinosas), que son sitio de inserción de ligamentos y músculos. Aunque menos frecuente, también son asiento de afección apofisaria insercional descripta a nivel lumbar20,21; es un diagnóstico diferencial que considerar (Fig. 10).
Figura 10. Paciente de 14 años con dolor dorsal. (A) Se realiza US donde se aprecia irregularidad de apófisis transversa a ese nivel (flechas). (B–D) TC con reconstrucción 3D confirmando la avulsión y leve separación de la apófisis transversa derecha de T8 (flechas) (cortesía del Dr. Rafael Barousse).
Conclusión
Las lesiones deportivas en pediatría predominan en los miembros inferiores, afectando las apófisis cartilaginosas, que constituyen las áreas de mayor debilidad esquelética.
El conocimiento de los patrones de imágenes característicos de estas lesiones en los diferentes métodos de imagen es fundamental para el diagnóstico certero y precoz, y para un adecuado control evolutivo.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han seguido los protocolos de su centro sanitario/institución para acceder a los datos de las historias clínicas, no requiriendo consentimiento informado. Se han seguido las recomendaciones de las guías SAGER.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no se utilizó ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción ni la creación de contenido de este manuscrito.
