Estimados Editores:
Los meningiomas son tumores que surgen de las células aracnoideas de la duramadre; la mayoría son intracraneales y solo el 10% afectan al canal medular1. Los meningiomas del foramen magnum (MFM) son meningiomas de la base del cráneo y representan apenas el 1,8-3,2% de todos los meningiomas2.
Se expone el caso de una mujer de 49 años que manifiesta cervicalgia, paresias y parestesias desde hace dos años, que inicialmente solo comprometían al brazo izquierdo, luego afectaron a la pierna del mismo lado y finalmente a todas las extremidades.
En un resonador Siemens MAGNETOM ESSENZA 1.5 T se obtuvieron imágenes de la columna cervical y la base del cráneo, en cortes coronales, sagitales y axiales, en secuencias turbo espín eco, ponderadas en T1, T2, TIRM y T1 Fat Sat con gadolinio, en las que se observó una lesión extraaxial, heterogénea, de contornos lobulados, hipointensa en T1, hiperintensa en T2 y con realce intenso tras el contraste, de aproximadamente 35 × 23 × 39 mm (craneocaudal, anteroposterior, transversal), localizada en la unión cráneo-cervical, con extensión extracraneal, caudal y hacia la izquierda, hasta el nivel de la articulación atlanto-axoidea. La lesión provocaba una estenosis del foramen magnum del 90%, comprimiendo y desplazando al bulbo y la médula proximal hacia la derecha, y que contactaba con el segmento V3 de la arteria vertebral homolateral. Se visualizaba también una ligera hiperintensidad perilesional ponderada en T2 a nivel de la médula espinal, sugestiva de mielopatía por compresión (Fig 1). Dentro de los diagnósticos diferenciales se propuso en primer lugar meningioma, seguido de shwannoma y condroma.
Figura 1. RM de columna cervical. Cortes axiales: T1 (A), T2 (B) y T1 Fat Sat + gadolinio (C). Cortes coronales: T2 (D) y T2 TIRM (E). Corte sagital: T2 TIRM + gadolinio (F). Meningioma en la unión cráneo-cervical que estenosa el foramen magnun en un 90% y desplaza al bulbo y la médula proximal hacia la derecha. Las imágenes coronales muestran su extensión extracraneal y caudal hacia la izquierda. Hiperintensidad perilesional ponderada en T2 a nivel de la médula espinal cervical, sugestiva de mielopatía por compresión.
La paciente fue sometida a la resección del tumor por medio de craniectomía suboccipital con abordaje lateral. El informe de patología reveló el diagnóstico de meningioma fibrosante. Un mes después de la cirugía se realizó una resonancia magnética (RM) de control, la cual demostró la resección total del tumor (Figs. 2).
Figura 2. RM de columna cervical en cortes sagitales. T1 (A) y T2 (B) prequirúrgico: se observa un MFM. T1 (C) y T2 (D) posquirúrgico: se observa la resección total del meningioma.
Actualmente, la paciente ha recuperado la fuerza y la sensibilidad de sus extremidades.
Los MFM se localizan en la unión craneocervical, una región limitada anteriormente entre el tercio inferior del clivus y C2, lateralmente desde el tubérculo yugular hasta la lámina de C2, y posteriormente desde el borde anterior del hueso occipital hasta la apófisis espinosa de C22.
A este nivel son más comunes los tumores de la vaina nerviosa (neurofibromas y schwannomas), seguidos de los meningiomas y con menor frecuencia de quistes neuroentéricos, aracnoideos, metástasis, melanoma, tumor solitario fibroso y cordoma3.
Los schwannomas son lesiones únicas, bien circunscritas, que se extienden a través del agujero intervertebral y muestran una hiperintensidad leve o marcada ponderada en T2, mientras que los meningiomas suelen ser iso-hipointensos ponderados en T1 y ligeramente hiperintensos en T24. Los meningiomas presentan característicamente el signo de la “cola dural” y tienen un realce intenso y difuso con el contraste; por su parte, los schwannomas tienen un realce en anillo5.
En el 30% de los casos, el diagnóstico de un MFM es incidental. Son tumores de crecimiento lento, por lo que no ocasionan síntomas hasta tener un gran tamaño2. El síntoma inicial es la cervicalgia, y adicionalmente pueden presentar el clásico síndrome de foramen magnum: paresia y parestesias en un brazo que progresan a la pierna homolateral, luego al miembro contralateral y finalmente comprometen las cuatro extremidades. El diagnóstico diferencial clínico incluye esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, siringomielia y espondilosis cervical6.
Los MFM pueden definirse como anteriores, si su inserción en la duramadre es a ambos lados de la línea media anterior; laterales, si se localizan entre la línea media y el ligamento dentado; o posteriores, si se ubican posterior a este. Los MFM anterolaterales son los más frecuentes (68-98%)7.
A través del foramen magnum discurren importantes estructuras neurales y vasculares, como el tronco encefálico, los nervios craneales IX, X, XI y XII, y los segmentos V3 y V4 de las arterias vertebrales8.
La RM es la técnica de imagen de elección para la evaluación de estos tumores, ya que muestra su ubicación exacta y su extensión y relación con las estructuras neurovasculares circundantes3. Las imágenes con gadolinio permiten definir el sitio de su inserción en la duramadre, y distinguir entre el tumor y el tronco encefálico. La angiografía por RM favorece la visualización de las estructuras vasculares alrededor del tumor9.
La resección quirúrgica es la mejor opción de tratamiento8. La tomografía computada (TC) con ventana ósea es útil para delinear el corredor quirúrgico óseo y detectar calcificaciones intratumorales y cambios hiperostósicos. Por lo tanto, para la evaluación preoperatoria es esencial una combinación de TC y RM3.
La RM posoperatoria permite determinar la extensión de la resección y los cambios posquirúrgicos en las estructuras que rodean el área de la cirugía. La TC posoperatoria también valora la extensión de la resección del cóndilo10.
Agradecimientos
Las autoras agradecen la participación de la jefa del servicio de imagenología del Hospital Clínica San Francisco en la revisión de este manuscrito.
Financiamiento
Las autoras declaran no haber recibido financiamiento para la realización del presente manuscrito.
Conflicto de intereses
Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Las autoras declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Las autoras han seguido los protocolos de confidencialidad de su institución, han obtenido el consentimiento informado de los pacientes, y cuentan con la aprobación del Comité de Ética. Se han seguido las recomendaciones de las guías SAGER, según la naturaleza del estudio.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Las autoras declaran que no han utilizado ningún tipo de inteligencia artificial generativa en la redacción de este manuscrito.
