Estimados editores:
El puente miocárdico (PM) es una anomalía congénita en la cual una arteria coronaria atraviesa por uno o varios haces miocárdicos. El segmento intramiocárdico de la arteria se denomina arteria tunelizada y el músculo que lo cubre se denomina puente miocárdico. La arteria descendente anterior en su segmento medio es el vaso más frecuente en ser afectado1.
La prevalencia de PM alcanza hasta un 85% en autopsias, sustancialmente mayor que en estudios angiográficos (0,5-3%). Sin embargo, mediante la aplicación de nuevas técnicas más sensibles como la angiografía coronaria por tomografía computada (ACTC), se ha informado una prevalencia de hasta el 58%2.
Presentamos el caso de un hombre de 66 años, con antecedente de hipertensión arterial que acude por cuadro clínico de cinco meses de evolución, caracterizado por anginas de esfuerzo. Se realizaron estudios de ergometría, con resultado negativo para isquemia miocárdica.
Se aplicó software de cardio-TC usando técnica retrospectiva, en un equipo tomográfico multicorte Cannon Aquilion prime SP160. Se obtuvo el score de calcio en barrido simple y se realizó la adquisición volumétrica del corazón en fase arterial, luego de la administración de 80 ml de medio de contraste intravenoso (Ultravist 370/Iopromida), a una velocidad de 4,5 ml/s, con frecuencia cardiaca de 60 lpm (se administró 50 mg de atenolol oral 1 hora antes y 5 mg de nitroglicerina sublingual 5 minutos previo al estudio). Se realizaron reconstrucciones multiplanares (MPR) y de volumen renderizado (VR) y como resultado se obtuvo: score de calcio Agatston 2 (mínima evidencia de placas calcificadas) y se evidenció un trayecto intramiocárdico a nivel del segmento medial de la arteria descendente anterior. Se midió la profundidad y longitud del PM en vista MPR curvado, en fase 80%, obteniendo como resultado una extensión aproximada de 25 mm y una profundidad de 3,5 mm (Fig. 1). Para la estimación de la estenosis, se comparó el área más estrecha del segmento puenteado con el área del segmento previo al PM en vista MPR curvado, obteniendo una estenosis del 56% en sístole (fase 40%) y 39% en diástole (fase 0%) (Fig. 2 y Fig. 3).
Figura 1. Puente miocárdico del segmento medial de arteria descendente anterior izquierda (flecha). A: reconstrucción de volumen renderizado. B: reconstrucción multiplanar curva.
Figura 2. Cálculo de la estenosis del segmento puenteado durante la sístole. Área previa al puente = 12.7 mm2, área intramiocárdica = 5.5 mm2, estenosis del 56%. A: reconstrucción de volumen renderizado. B: reconstrucción multiplanar curva.
Figura 3. Cálculo de la estenosis del segmento puenteado durante la diástole. Área previa al puente = 13.8 mm2, área intramiocárdica = 8.4 mm2, estenosis del 39%. A: reconstrucción de volumen renderizado. B: reconstrucción multiplanar curva.
En consecuencia, en este paciente se decidió mantener un tratamiento farmacológico con vasodilatadores coronarios.
En un PM, la arteria tunelizada sufre una compresión por las fibras miocárdicas circundantes durante la sístole, lo que se denomina efecto milking o “de ordeño”, comprometiendo el flujo sanguíneo coronario3. Posterior a la compresión sistólica, puede existir un retraso en la vasodilatación coronaria durante la diástole; por lo que se ha asociado al PM con episodios anginosos, infarto de miocardio y muerte súbita, en situaciones que comprometen la diástole como la taquicardia o una miocardiopatía hipertrófica1,3.
El PM se puede clasificar en superficial (< 2 mm) o profundo (≥ 2 mm). A mayor grosor o profundidad del PM, la compresión sistólica es más evidente y los síntomas isquémicos más graves. Un PM se considera largo cuando mide 25 mm o más4.
En los segmentos proximales al PM se pueden desarrollar placas ateroscleróticas producto de la tensión aumentada en las paredes arteriales durante la sístole; sin embargo, la ateroesclerosis es infrecuente dentro de la arteria tunelizada4.
El método de referencia para el diagnóstico del PM es la cinecoronariografía, en la cual se demuestra el clásico efecto milking. No obstante, su interpretación requiere de un ojo experimentado y solo se pueden identificar los puentes profundos con estenosis muy marcadas. Otras técnicas como la ecografía intravascular y el Doppler intracoronario son capaces de demostrar estos cambios hemodinámicos, pero todas consisten en procedimientos invasivos5.
La ACTC no es invasiva, muestra la luz de la arteria coronaria, su pared, el miocardio circundante; permite caracterizar la ubicación, longitud y profundidad del puente, y la presencia o ausencia de ateroesclerosis6. Mediante la ACTC se puede comparar el estrechamiento de los segmentos puenteados al final de la sístole y diástole, con los segmentos vecinos normales, pudiendo clasificarlos en tres grupos: PM con ausencia de compresión, con compresión < 50% y con compresión ≥ 50%, siendo la última significativa para los síntomas isquémicos7,8.
En pacientes sintomáticos, la estrategia terapéutica inicial consiste en la modificación de factores de riesgo y el uso de vasodilatadores coronarios. Por el contrario, en pacientes con PM muy profundos o largos, y que no presentan mejoría clínica con el tratamiento farmacológico, debe considerarse la revascularización, mediante intervención coronaria percutánea, bypass o miotomía quirúrgica9.
Finalmente, los PM son hallazgos frecuentes en la ACTC, y pueden justificar los síntomas isquémicos en aquellos pacientes con ausencia de enfermedad coronaria obstructiva2.
Agradecimientos
Los autores agradecen la participación de la jefa del Servicio de Imagenología del Hospital Clínica San Francisco en la revisión de este manuscrito.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento alguno para la realización del presente estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Uso de inteligencia artificial para generar textos. Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo de inteligencia artificial generativa en la redacción de este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos, tablas o sus correspondientes pies o leyendas.
