Revisión del tema
Los leiomiomas representan las neoplasias ginecológicas más frecuentes1. Son tumores benignos hormonodependientes que se originan del músculo liso del miometrio, con cantidades variables de tejido conjuntivo fibroso2; ocasionalmente se pueden encontrar en el cuello uterino, el ligamento ancho o los ovarios. A menudo aumentan de tamaño durante el embarazo y generalmente disminuyen de tamaño después de la menopausia2. Se observan en el 20 a 30% de las mujeres en edad reproductiva, y se presentan comúnmente entre los 40 y 60 años. Su incidencia es mayor en mujeres de raza negra, en un 80%2.
Con frecuencia los leiomiomas son asintomáticos, sin embargo, un porcentaje de mujeres pueden cursarlos con sintomatología1. Su presentación clínica es variable, dependiendo del número, tamaño y localización. El sangrado es el síntoma más común, manifestándose como menorragia o metrorragia. Pueden presentar, además, compresión de órganos adyacentes, dolor pélvico e infertilidad.
Dependiendo de su localización, los leiomiomas se clasifican en submucosos, intramurales o subserosos3. La mayoría de los leiomiomas cursan con algún tipo de degeneración a medida que aumentan de tamaño y su aporte vascular se vuelve insuficiente. El tipo de cambio degenerativo va a depender del grado y la rapidez con que se inicia la insuficiencia vascular2. Dentro de los diferentes tipos de degeneración se incluyen: degeneración hialina, quística, mixoide, grasa y degeneración roja2.
La resonancia magnética (RM) es el método de elección para caracterizar con mayor precisión el tipo, la ubicación y el número de fibromas. La RM es más sensible que la ecografía, no implica el uso de radiación ionizante y proporciona con mayor detalle la anatomía zonal del útero2. Además, permite establecer el tipo de degeneración y distinguir entre los leiomiomas y sus lesiones imitadoras, como son la adenomiosis, las contracciones focales del miometrio y el leiomiosarcoma. Asimismo, es de gran ayuda en la planificación del tratamiento quirúrgico y seguimiento de los leiomiomas.
Se debe realizar un adecuado protocolo de RM pélvica que incluya secuencias ponderadas en T2 multiplanares, así como también secuencias ponderadas en T1 antes y después de la administración del medio de contraste; el uso de la secuencia de DWI en la detección de leiomiomas y sus variantes sigue sin estar claro4.
Típicamente los leiomiomas uterinos no degenerados se visualizan en la RM como masas de márgenes circunscritos con una intensidad de señal baja en las imágenes ponderadas en T2 en relación con el miometrio e isointensos en las secuencias ponderadas en T1 en relación con el miometrio circundante3, con realce homogéneo tras la administración del medio de contraste endovenoso (Fig. 1). La apariencia de un margen hiperintenso en secuencias ponderadas en T2 indica una pseudocápsula de edema secundaria a algún grado de obstrucción venosa o linfática4.
Figura 1. Leiomioma intramural sin degeneración en una mujer de 39 años. La imagen coronal de RM ponderada en T1 muestra un leiomioma de señal isointensa, con márgenes bien definidos, señal hipointensa en el corte coronal ponderado en T2, y realce homogéneo tras la administración del contraste paramagnético.
Los leiomiomas degenerados se muestran con intensidad de señal variable en las imágenes ponderadas en T1, T2 y tras la administración del medio de contraste.
Comportamiento por RM de los tipos de degeneración de leiomiomas
Degeneración hialina
Es el tipo de degeneración más común3. Histológicamente se caracteriza por depósito de fibras de colágeno en las áreas donde los leiomiomas presentan un flujo vascular reducido1. En la RM se observan con una baja intensidad de señal en las imágenes ponderadas en T2 e isointenso en T1, tienen menos realce que los fibromas no degenerados tras la administración del medio de contraste, lo que aumenta la posibilidad diagnóstica de detectar la degeneración hialina en las imágenes posteriores al contraste5; no presentan restricción en la secuencia de DWI. Este tipo de degeneración de leiomiomas pueden presentar calcificaciones y son difíciles de distinguir de los leiomiomas no degenerados dada su similar apariencia radiológica en la RM2 (Fig. 2 y Fig. 3).
Figura 2. Leiomioma intramural con degeneración hialina en mujer de 49 años. Se observa en la RM voluminoso leiomioma con señal isointensa en el corte axial ponderado en T1, hipointenso en el corte axial ponderado en T2, con menor realce que el miometrio tras la administración del contraste paramagnético.
Figura 3. Leiomioma intramural con degeneración hialina en mujer de 36 años. Se muestra un leiomioma con señal hipointensa en el corte sagital de RM ponderado en T2, isointenso en el corte coronal ponderado en T1, con escaso realce tras la administración del contraste paramagnético.
Degeneración quística
Ocurre en aproximadamente el 4% de los fibromas. Generalmente se presentan posterior a la degeneración hialina2. En la RM se visualizan como áreas bien definidas, con intensidad de señal baja en las imágenes ponderadas en T1 e intensidad de señal alta en las imágenes ponderadas en T2, sin realce tras la administración de contraste1 (Fig. 4).
Figura 4. Leiomioma subseroso con degeneración quística en mujer de 61 años. En las imágenes de RM, se visualiza voluminoso leiomioma en la pared posterior del útero, con señal hiperintensa en el corte sagital ponderado en T2, señal hipointensa en el corte coronal ponderado en T1; en la imagen axial potenciada en T1 con supresión grasa y contraste paramagnético, no muestra realce.
Degeneración mixoide
Su presentación es rara4. Histológicamente se caracteriza por la acumulación de glucosaminoglicanos en áreas con aporte vascular insuficiente. En la RM se muestran con una intensidad de señal variable en las imágenes ponderadas en T1, con intensidad de señal extremadamente alta en las imágenes ponderadas en T2 y un realce mínimo tras la administración del contraste2. Es de gran importancia reconocer el comportamiento del leiomioma con degeneración mixoide, ya que se puede manifestar similitud del comportamiento en el leiomiosarcoma y otros tumores malignos (Fig. 5).
Figura 5. Leiomioma subseroso con degeneración mixoide en mujer de 44 años. Cortes de RM sagital y axial, muestran un leiomioma de alta señal en las imágenes ponderadas en T2, de señal hipointensa en el corte axial ponderado en T1 y escaso realce en el corte axial ponderado en T1 con saturación grasa y contraste paramagnético.
Degeneración grasa
Presenta una incidencia del 0,28%. Su etiología es desconocida, pero se puede relacionar con enfermedad metabólica concomitante. En la RM se presentan con una alta intensidad de señal en imágenes ponderadas en T1 y T2, con baja señal en secuencias de saturación grasa y sin realce tras la administración del contraste3 (Fig. 6).
Figura 6. Leiomioma intramural con degeneración grasa en mujer de 58 años. La imagen sagital de RM ponderada en T2 y coronal T1 muestra un leiomioma en la pared posterior del útero, de bordes circunscriptos y alta intensidad de señal, con discreto realce tras la administración de contraste paramagnético en el corte axial ponderado en T1 con saturación grasa y contraste paramagnético.
Degeneración roja
Se produce secundaria a un infarto hemorrágico posterior a la obstrucción de las venas de drenaje ubicadas en la periferia de la lesión2. Generalmente se presentan durante el embarazo o con el uso de anticonceptivos orales. En la RM pueden mostrar alta intensidad de señal periférica o difusa en las imágenes potenciadas en T1 como resultado del comportamiento de la metahemoglobina o del contenido proteico de la sangre e intensidad de señal variable en imágenes ponderadas en T2 según el tiempo de evolución de la degradación de la hemoglobina. Pueden tener un borde periférico de baja señal en las imágenes ponderadas en T2 y alta señal en las imágenes ponderadas en T1 debido a las venas periféricas obstruidas que rodean el leiomioma1. No presentan realce tras la administración del medio de contraste como consecuencia de la detención completa del flujo vascular (Fig. 7).
Figura 7. Leiomioma intramural con degeneración roja en mujer de 39 años. En las imágenes de RM se visualiza un leiomioma en la cara anterior del útero de señal heterogénea, con centro de alta señal en el corte sagital ponderado en T2 y corte coronal ponderado en T1; en el corte axial ponderado en T1 con saturación grasa y contraste paramagnético, muestra realce heterogéneo.
Lesiones imitadoras. Leiomiosarcoma
Las lesiones imitadoras pueden presentarse clínicamente similares a los leiomiomas degenerados. El leiomiosarcoma es el subtipo más común6. Representa menos del 1% de todas las neoplasias uterinas7.
El leiomiosarcoma es un tumor maligno que surge del músculo liso miometrial6, poco frecuente y con un pronóstico desfavorable, se presenta con frecuencia en mujeres entre la quinta y la sexta década de la vida, mayormente en la premenopausia y perimenopausia8. Puede originarse del tejido conectivo de los vasos sanguíneos uterinos, de novo de la musculatura uterina y rara vez de un leiomioma preexistente2. Clásicamente se presentan acompañados de sintomatología clínica como sangrado vaginal, dolor pélvico y abdominal6.
La apariencia común en las imágenes de RM es la presencia de una masa solitaria, de bordes irregulares y mal definidos, de aspecto infiltrante y tamaño variable con rápido crecimiento, y los mayores a 10 cm se asocian a un peor pronóstico2. Las imágenes potenciadas en T1 muestran una intensidad de señal heterogénea, ya sea baja o intermedia; con frecuencia pueden presentar áreas de alta intensidad de señal, en relación con hemorragia o necrosis, que fortalece el diagnóstico de malignidad9. En las imágenes potenciadas en T2 se comportan con señal intermedia alta; posterior a la administración del medio de contraste presentan un realce heterogéneo, realzando de forma temprana, habitualmente mostrando áreas de necrosis central sin realce6. Presentan restricción en la DWI y baja señal en el ADC, sin embargo estos valores deben interpretarse con p recaución, dado que existe una superposición significativa entre los valores de ADC para diferenciar entre leiomiomas y leiomiosarcoma7 (Fig. 8).
Figura 8. Leiomiosarcoma en mujer de 39 años. Imágenes de RM que muestran un útero aumentado de tamaño, por una voluminosa masa de bordes mal definidos. La imagen axial ponderada en T2 presenta señal intermedia alta, la imagen axial ponderada en T1 intensidad de señal predominantemente baja. En la imagen axial ponderada en T1 con saturación grasa y contraste paramagnético, se observa un realce heterogéneo, mostrando áreas de necrosis interna, sin realce. El análisis patológico demostró que la masa era un leiomiosarcoma.
Conclusión
La RM es el método de imagen más preciso para la detección y localización de los leiomiomas, brinda una resolución tisular y capacidad multiplanar que permite identificar los distintos tipos de degeneración leiomiomatosa y sus lesiones imitadoras, dando la posibilidad de diferenciarlos de patología maligna y extrauterina. Es necesario el conocimiento certero en la interpretación de las imágenes de los leiomiomas y sus tipos de degeneración en RM por parte del médico radiólogo, proporcionando así la posibilidad de aproximarnos al diagnóstico precoz y una planificación quirúrgica detallada.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Uso de inteligencia artificial para generar textos. Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo de inteligencia artificial generativa en la redacción de este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos, tablas o sus correspondientes pies o leyendas.
