Introducción
Los avances en el manejo del cáncer de mama mediante el tratamiento sistémico neoadyuvante desarrollado e implementado en las últimas décadas se encuentra definitivamente instalado. Este abordaje permite la evaluación in vivo de la respuesta tumoral a la terapia sistémica y, a su vez, con su efecto reductor sobre el tumor primario, favorece la cirugía conservadora y la disminución de la carga de enfermedad axilar1.
Esto ha generado nuevos dilemas clínicos respecto al manejo de los ganglios con metástasis comprobadas al diagnóstico inicial, con respuesta efectiva a la neoadyuvancia, siendo el tratamiento indicado la disección axilar2.
La detección del ganglio centinela ha simplificado favorablemente la cirugía, reduciendo la morbilidad resultante de la disección axilar amplia3. Con las ventajas reconocidas, el ganglio centinela presenta como contrapartida una tasa del 10% de falsos negativos, por la no correspondencia con el ganglio metastásico. Esta tasa insatisfactoria puede extenderse hasta el 20% en pacientes que han recibido quimioterapia neoadyuvante4.
En la referida evolución nos encontramos en una nueva etapa de la disección axilar, con la disección axilar selectiva como método factible y validado para reestadificar adecuadamente a las pacientes con cáncer de mama y adenopatías axilares patológicas tratadas con quimioterapia neoadyuvante, reduciendo la tasa de falsos negativos respecto a la biopsia aislada del ganglio centinela5. La disección axilar selectiva incluye, además de los ganglios centinela identificados con radioisótopos o colorantes y los ganglios palpables, la resección de los ganglios biopsiados y confirmados positivos5.
Ganglios regionales y diagnóstico por imágenes
La presencia de metástasis en ganglios regionales es el predictor más relevante de la evolución del cáncer de mama e impacta en la conducta terapéutica global4.
Todas las modalidades de diagnóstico por imágenes, mamografía, ultrasonido, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética, detectan y localizan los ganglios linfáticos6, pero solo el ultrasonido, además de caracterizarlos, permite su biopsia.
Los ganglios considerados sospechosos deben ser biopsiados y marcados fehacientemente para el monitoreo de la respuesta al tratamiento neoadyuvante hasta el momento de la cirugía programada, y ser extirpados por ser parte de la masa tumoral. Por lo tanto, consideramos indispensable la colocación posbiopsia de un clip marcador con la única condición de alojar un elemento metálico detectable por imágenes, como recomiendan las guías (National Comprehensive Cancer Network), y su documentación mediante radiografías con incidencias dedicadas de la axila7,8.
Localización preoperatoria
La detección del ganglio centinela con isótopos o colorantes no se responsabiliza de incluir el/los ganglio/s biopsiado/s y con metástasis comprobada.
El ultrasonido que tuvo a su cargo la caracterización y biopsia del ganglio axilar extiende su labor en su localización preoperatoria, con la instilación de carbón, tatuaje en la piel y colocación de un arpón o semilla radiactiva9,10.
En nuestra región hemos implementado el uso de semillas de iodo-125 radiactivo para la localización preoperatoria de las lesiones de la mama, que también aplicamos exitosamente a los ganglios axilares a resecar11–13 (Fig. 1). Solo requiere la coordinación de las agendas de los servicios conforme a los turnos disponibles por la elasticidad que brinda la semilla, ya que puede ser colocada hasta 15 días previos a la cirugía en un procedimiento que no suele demandar más de 15 minutos.
Figura 1. (A) Mamografía, ganglio axilar con clip (flecha corta) y semilla de iodo-125 (flecha larga). (B) Detector de actividad en la semilla colocada. (C) Radiografía de la pieza operatoria con el ganglio alojando clip y semilla.
Ante una respuesta adecuada y satisfactoria a la quimioterapia neoadyuvante con la reducción o la remisión de la lesión en la mama y de la adenopatía, pueden surgir dificultades en la identificación del ganglio metastásico o de su clip14.
El clip con su elemento metálico oportunamente colocado es detectado sin inconveniente con la mamografía y con la TC. La localización con mamografía puede requerir una vía de acceso incómoda y poco segura de la aguja si se tiene que proceder a través del pectoral mayor, que oculta parcialmente los ganglios del nivel 1 (Fig. 2).
Figura 2. El procedimiento utiliza los mismos recursos de la biopsia bajo TC de cualquier lesión. (A) Ganglio axilar derecho con clip no visualizado con ultrasonido, bien identificado con TC. (B) Aguja portadora de semilla de iodo-125. (C) Semilla liberada adyacente al clip. (D) Reconstrucción MIP sagital.
En esta circunstancia, la TC resulta ser el método ideal para la localización y guía de la inserción de la aguja portadora de la semilla con las pautas habituales en las biopsias bajo TC15 (Figs. 3 a 5).
Figura 3. Paciente con lesión en mama derecha y ganglio axilar. (A) MIP coronal, aguja con la semilla de iodo-125 al clip en el ganglio. (B) MIP coronal, semillas liberadas adyacentes a los clips en la mama y en el ganglio axilar. (C) Tatuajes dérmicos de las zonas de máxima actividad en el ganglio axilar (flecha larga) y en la mama (flecha corta). (D) Mamografía, clips y semillas en la mama y en la axila.
Figura 4. Paciente con dos lesiones en mama y ganglio axilar con clip no visualizado con ultrasonido. (A) Clip en la mama y semilla de iodo-125 colocada bajo mamografía (flecha corta), y ganglio axilar con clip (flecha larga). (B) MIP, con clips y semillas de iodo-125 en mama y axila. (C) Tatuajes de máxima actividad de las lesiones en la mama (flecha corta) y la axila (flecha larga).
Figura 5. (A) Los recaudos a considerar son que en la cavidad axilar solo hay tejido graso, no se cuenta con el ligamento de Cooper que estabiliza la aguja y además se debe atravesar la fascia basal de la axila, por lo que recomendamos emplear una aguja corta y de buen bisel. (B) Detector de actividad en la semilla ya colocada en el ganglio axilar, y tatuaje de las zonas de máxima actividad de la lesión en la mama (flecha corta). (C) MIP coronal, semillas liberadas en el ganglio axilar (flecha larga) y en la mama (flecha corta).
Nuestra experiencia
Participamos en la localización preoperatoria de ganglios linfáticos positivos en cáncer de mama en un estudio piloto descriptivo retrospectivo que incluyó 16 pacientes diagnosticadas de cáncer de mama en estadios cT1-4/cN1/cM0, que recibieron quimioterapia neoadyuvante, entre enero de 2021 y mayo de 2024, a las que se realizó cirugía mamaria con disección axilar selectiva. El promedio de edad fue de 48 años y el 62% (10/16) de las pacientes tenían menos de 50 años15.
La tasa tasa de respuesta axilar completa tras la quimioterapia neoadyuvante fue del 75% (12/16). En todas las pacientes se identificó el ganglio centinela con la inyección periareolar de tecnecio 99 y el ganglio biopsiado positivo o su clip con semilla de iodo-125.
La localización preoperatoria del ganglio biopsiado positivo o de su clip fue dificultosa con la ecografía en nueve pacientes con respuesta imagenológica completa, por lo cual se recurrió a la marcación bajo guía con TC que detectó sin limitaciones cualquier tipo de clip metálico.
La tasa de concordancia entre el ganglio centinela marcado con tecnecio-99 y el ganglio positivo con semilla de iodo-125 al realizar la disección axilar dirigida fue del 53,3%. Esto implica que, en un poco más de la mitad de los casos, el ganglio centinela no coincidió con el ganglio biopsiado15.
Esta concordancia moderada sugiere que ambos métodos pueden ser complementarios, y su combinación podría aumentar la precisión en la identificación del ganglio centinela. Es beneficioso utilizar los dos métodos en casos clínicamente complejos.
Conclusión
El diagnóstico por imágenes despliega su labor en la detección y la biopsia de ganglios axilares sospechosos y comprometidos, en el monitoreo de la respuesta al tratamiento y en la localización preoperatoria, con todas las modalidades disponibles.
El ultrasonido detecta el ganglio sospechoso y permite realizar su biopsia. Es indispensable la colocación de un clip identificable por imágenes y su documentación eficiente con radiografías dedicadas a la axila.
La localización preoperatoria está condicionada por los recursos disponibles y utiliza la instilación de carbón, el tatuaje en la piel o el arpón o la semilla de iodo radiactivo.
La decisión sobre qué método utilizar en la localización preoperatoria debe considerar factores adicionales, como la experiencia del grupo de imágenes y del equipo quirúrgico, y las características individuales de la paciente.
En casos de respuesta completa o parcial a la neoadyuvancia, si el ultrasonido no logra reconocer al ganglio biopsiado y su clip allí alojado, recurrimos a la localización y marcación con semilla de iodo-125 radiactivo bajo guía de TC, resultando este método seguro, rápido y eficaz.
Esta serie aporta evidencia preliminar sobre la utilidad de la TC como método complementario cuando la ecografía resulta insuficiente para la localización preoperatoria de ganglios marcados, consolidando su rol en la disección axilar selectiva.
Agradecimientos
Los autores agradecen la colaboración en la publicación y la edición de este artículo a L.G. Forti, del área de Tecnología de la Información en CGR Imágenes Médicas.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han seguido los protocolos de su centro sanitario/institución para acceder a los datos de las historias clínicas. Se ha obtenido el consentimiento informado de los pacientes y se cuenta con la aprobación del Comité de Ética. Se han seguido las recomendaciones de las guías SAGER.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no se utilizó ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción ni la creación de contenido de este manuscrito.
