Estimados Editores:
La lesión de Morel-Lavallée es una lesión cerrada inusual, que se produce tras un traumatismo en el tejido subcutáneo con acumulación de líquido. El objetivo es presentar un caso de lesión de Morel-Lavallée en el hipogastrio y proporcionar una descripción general, destacando el aporte de los estudios de imágenes disponibles en el abordaje diagnóstico y terapéutico. El presente caso trata de una lesión de Morel-Lavallée de localización poco frecuente, en la cual el uso de ecografía y tomografía computada (TC) permitió su caracterización y tratamiento. Se realizó drenaje percutáneo bajo guía ecográfica, seguido de vendaje de compresión elástica con resolución del cuadro al alta.
Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino de 35 años de edad, quien consulta por una tumefacción progresiva y dolorosa en el hipogastrio, tras una caída de alto impacto hace una semana. Al examen físico presentaba marcas de contusión, equimosis y tumefacción fluctuante en el hipogastrio con extensión hasta región inguinal izquierda (Fig.1).
Figura 1. Hombre de 35 años con antecedente de trauma de alto impacto en hipogastrio. La imagen muestra equimosis a nivel del hipogastrio con extensión hacia la fosa ilíaca izquierda.
La ecografía mostró una colección líquida, anecoica, en el plano subcutáneo profundo por delante del plano muscular (Fig. 2). La TC descartó lesión vascular y mostró una colección hipodensa, ubicada por delante de los músculos rectos abdominales, de 137 x 60 x 13 mm, asociado a ligera rarefacción del tejido celular subcutáneo (Fig. 3), sugestiva de una lesión de Morel-Lavallée. El estudio de resonancia magnética (RM) no estuvo disponible en la institución.
Figura 2. Ecografía de piel y partes blandas con transductor lineal de 7,5 MHz. Se visualiza a nivel del TCS de la pared abdominal inferior, entre la fascia y el tejido celular subcutáneo, una imagen anecoica, fusiforme, de márgenes definidos, parcialmente compresible, que mide 132 x 60 x 13 mm aproximadamente, sin evidencia de vascularidad.
Figura 3. Imágenes de TC de la pelvis sin contraste
Se realizó drenaje percutáneo con aguja 18 G bajo guía ecográfica, obteniéndose líquido sero-sanguíneo de 50 ml aproximadamente, disminuyendo su volumen a un remanente laminar, seguido de vendaje de compresión elástica abdominal e inguinal izquierdo durante una semana. Los controles posteriores no evidenciaron nueva colección líquida.
La lesión de Morel-Lavallée es una condición infrecuente, con una prevalencia del 8,3% en traumatismos pélvicos y una proporción de 2:1 entre hombres y mujeres1,2. Describe una cavidad prefascial creada por la acción de una fuerza directa sobre el tejido subcutáneo separando la fascia profunda de la superficial3, en donde se acumulan productos inflamatorios, sangre, linfa y tejido adiposo licuado. Debido a la avulsión de los vasos perforantes4, estas lesiones pueden evolucionar a seromas, hematomas agudos, subagudos, crónicos, lesiones infecciosas, con o sin cápsula5.
Los traumatismos graves y deportes de contacto son las causas más comunes5; sin embargo, microtraumatismos inducidos por procedimientos como la abdominoplastia pueden desencadenar esta condición6. En adultos, la mayoría de los casos ocurren en el trocánter mayor (> 60%), seguida del muslo (20%), pelvis (18,6%) y rodilla (15,6)7, siendo las menos afectadas las regiones glútea, escapular, lumbosacra, abdominal, pantorrilla y la cabeza3.
Clínicamente la fase aguda varía desde dolor, edema, equimosis y abrasión de tejidos blandos, hasta la ausencia de signos, manifestándose tempranamente al evento traumático en horas o días3; o en forma tardía y desarrollarse en meses o años, hasta en un tercio de los pacientes2. En la fase crónica, el dolor, la tensión y la sensación de masa pueden confundirse con otros diagnósticos como sarcoma, necrosis grasa, hemangioma, miositis osificante, bursitis o lipomas1.
Las características imagenológicas varían según el tiempo de evolución3. En la ecografía las lesiones menores a un mes de evolución (fase aguda y subaguda) muestran una colección líquida, heterogénea, con márgenes irregulares, lobulados, compresible y sin flujo vascular; mientras que las lesiones de más de 18 meses de evolución (fase crónica) son homogéneas y de márgenes definidos8. Cuando no es posible realizar una RM, la TC se convierte en la técnica de imagen más adecuada, ya que permite localizar la lesión con exactitud, evaluar compromiso óseo, vascular y determinar su composición, si presenta densidad < 30 UH corresponde a trasudado, si es > 30 UH, contenido sanguíneo, y si es < –90 UH, grasa4.
La RM es el estudio de elección y según Medallo y Bencardino existen seis categorías5 (Fig. 4): la lesión tipo I es laminar, homogénea, hiperintensa en T2 e hipointensa en T1, sin evidencia de cápsula. Las tipo II son hematomas subagudos tempranos, son ovales, homogéneos, hiperintensos en T1 y T2, con una cápsula hipointensa; mientras que los tardíos son heterogéneos con septos y cápsula5. Las lesiones organizadas son las crónicas tipo III, con baja señal en T1 y un anillo periférico hipointenso; realzan debido a la neovascularización del tejido organizado5. Las tipo IV son lineales, cerradas, sin cápsula, hipointensas en T1, hiperintensas en T2 y con realce variable5. Las de morfología pequeña, redondeada y pseudonodular, son las tipo V, tienen una señal inconstante en T1 y T2, con áreas de realce central como periférico5. Por último, las lesiones infecciosas tipo VI tienen forma variable, una cápsula gruesa que realza5. Sin embargo, para fines de tratamiento se utiliza el concepto de lesiones agudas vs. crónicas con base en la presencia o no de cápsula; la presencia de esta justifica la cirugía3,9.
Figura 4. Ilustración de la clasificación de las lesiones de Morell-Lavallé según Medallo y Bencardino y su correlato por RM.
El manejo terapéutico considera enfoques quirúrgicos y no quirúrgicos, y dependerá del tamaño, estadio, gravedad y factores asociados. Si la lesión es pequeña, aguda y sin cápsula suele resolverse espontáneamente3. El vendaje compresivo o tratamiento conservador es eficaz para lesiones pequeñas, recientes y sin cápsula; sin embargo, en lesiones más grandes, crónicas o difíciles de vendar, el riesgo de recurrencia es mayor9. La aspiración percutánea ecográfica o por tomografía también se usa en lesiones pequeñas y en combinación con el vendaje puede disminuir el espacio; no obstante, se reportan recidivas con volúmenes mayores de 50 ml3. Los agentes esclerosantes promueven el colapso de la cavidad, en especial en lesiones recurrentes por aspiración percutánea o en lesiones agudas o crónicas < 400 ml3, con una eficiencia cercana al 95,7%9. La cirugía mínimamente invasiva como la irrigación, suturas de tensión, técnicas de drenaje, el sellador de fibrina, el desbridamiento endoscópico y otras técnicas ayudan a cerrar el espacio muerto3. Se indica cirugía abierta mediante el desbridamiento quirúrgico en lesiones agudas con tejido necrótico, lesiones crónicas, encapsuladas, infectadas y las que tienden a la recurrencia3.
Las lesiones traumáticas de Morel-Lavallé son más comunes en la región trocantérica, pero pueden manifestarse en sitios poco frecuentes como el hipogastrio. La RM es el estudio de imagen de elección; sin embargo, la adecuada interpretación ecográfica y tomográfica disponibles pueden permitir la caracterización, confirmación diagnóstica y conducta terapéutica. La identificación de una cápsula fibrosa mediante la RM decide entre un tratamiento quirúrgico o no.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
